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徐州市区职工、居民医保参保人员住院宣传资料

徐州市区职工、居民医保参保人员住院宣传资料

2015/6/12 来源: 阅读:

 

一、住院手续如何办理?

参保人员持本人有效的医保证、历、卡(医保卡或社会保障卡)及住院通知单、就诊卡,到住院处三楼办理住院手续。住院后医保卡(或社会保障卡)为住院停卡状态,在门诊不能使用,《基本医疗保险证》、医保卡留存住院处,《基本医疗保险病历》留存病房护士站,上述证件出院结算后返还给参保人员。

 

二、住院押金如何缴纳?

参保人员在办理住院手续及住院过程中,应按规定缴纳一定数额的押金(预交金),用于支付需个人自付的医疗费用。在住院过程中,当个人缴纳的押金不足以支付其个人自付的费用,请按照病区的欠费通知及时到住院处补交费用,以免影响您的治疗。

 

三、参保人员个人自付的医疗费用是如何构成的?

住院费用中个人自付的医疗费用由以下4个部分构成:

1、自费的药品、检查、治疗(每日费用清单类别栏的“丙类”项)

2、个人先行自付的费用(每日费用清单类别栏的“乙类”项);其中乙类药品、检查及治疗,个人先行自付10%;乙类的一次性材料(不论国产、进口)个人自付如下图:

 

材料费用区间(元)

个人先行自付比例

单价≤200

0

200<单价≤10000

25%

10000<单价≤50000

30%

单价>50000

5万元以下费用,自付比例为30%

 5万元以上费用,自付比例为100%

 

3、  徐州市职工医保起付标准,一个自然年度内每次住院的起付标准如下表:

 

职别及年龄

第一次住院

第二次以后住院

在职

900

每次递减100元,但最低不低于300

退休(<70岁)

585

同上

市退休(≥70岁)

450

同上

 

4、按比例分段个人自付的费用:在住院费用中扣除上面1、2、3、部分的费用后,分不同的费用段按不同的比例,个人自付的费用(具体见下表)。一个自然年度内医疗费用段要累计计算。

1)徐州市职工医保:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级医院

二级医院

三级医院

起付标准以上至10000元以下

6%

8%

16%

10000元至50000

4%

6%

10%

50000元以上

2%

4%

8%

注:1、建国前参加革命工作的老工人和70岁以上(含70岁)退休人员按上表规定的50%执行,其他退休人员按上表规定的65%执行。

2、统筹基金最高支付限额:每年8万元。

3、统筹基金最高支付限额以上的符合规定的医疗费用,可自动启动大病救助基金,大病救助基金最高支付限额为18万元。

2)徐州市居民医保:

医疗费用段

定点医疗机构级别

一级医院

二级医院

三级医院

起付标准以上至10000元以下

15%

20%

25%

10000元至50000

10%

15%

20%

50000元以上

5%

10%

15%

 

注:1、参保居民中70周岁以上(含70周岁)人员、大中小学生和儿童,统筹基金支付比例在本表的基础上提高5%。

3、除急诊、抢救外,参保居民在非选定的定点医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

4、同一统筹年度所有医疗费用统筹基金最高支付限额第一年为12万,以后每增加1年,统筹基金最高支付限额增加5000元,但最高不超过16万。

四、如何办理出院结账手续?

请在出院当日,持住院押金收据到住院处三楼专用窗口进行结账,您只需结清个人自付部分即可,押金多退少补。其余部分由我院向市医保中心申请结算。

五、如何办理自费转医保手续?

因故未带齐相关证件以“自费”性质住院的参保人员,请于住院次日及时补办“医保”住院手续。

*办理流程:

1、持相关医保证件向管床医生提出申请,由管床医生填写“自费病人转医保申请单”并签字盖章;

2、持医保相关证件及“自费病人转医保申请单”至门诊一楼“联合办公室”医保审核处登记、审核;

3、持上述相关资料到住院处三楼补办医保住院手续。(备注:外伤病人除上述资料外,须附加“外伤证明”方可补办医保住院手续。外伤证明由交警大队、所在单位、社区等开具。)

六、其他友情提醒:

1)、医保证、病历及医保卡(或社会保障卡)只限本人使用。参保人员住院期间,由管床医生、护士以及市区派驻的医保专管员进行身份的审核。凡持非本人或伪造的医保证、病历、医保卡(或社会保障卡)住院的,一经发现,将按照《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》移交公安、司法部分进行处理。

(2)、参保人员住院期间,如单位或个人欠缴基本医疗保险费的,参保人员需全额缴纳住院费用。并且单位或个人补齐欠缴的基本医疗保险费用后,在欠费期间的医疗费用也不能享受医保待遇。

(3)、以下情况,不能享受医保待遇,请如实告知管床医生、护士。如隐瞒实际情况,一经发现的,将按照《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》进行处理。不能享受医保待遇的情况如下:

1.工伤;2.生育;3.打架斗殴;4.车祸;5.违法犯罪造成的自身伤害;6.酗酒;7.整容、美容以及后遗症;8.不孕不育相关治疗;9.自杀;10.涉及第三方责任的;

(4)、参保人员住院期间,请自觉遵守医院及病区的规章制度,不要擅自离开医院及外宿,市医保及医院工作人员将不定期抽查医保病人挂床住院情况。

(5)每日费用清单医保部分仅供参考,限于医保网络连接的情况,如出现未及时更新医保数据(医院将尽最大努力避免)的情况,请您谅解,医保个人支付部分以出院结账为准

七、如何办理市外转诊转院手续?(适用范围:徐州市城镇职工医保、徐州市城镇居民医保)

(一)、办理条件

1、因疾病诊断或治疗需要,受本市、技术和设备条件限制,经市内定点三级医院诊断仍不能解决者。急性传染病、精神病、截瘫患者原则上不得办理市外转诊转院。

市外转诊转院者,统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。

2、转入医院原则上为北京、上海、南京三地的定点三级医疗机构。

(二)、办理流程

1、科室申请:①经院内会诊(取消了以往转外就医需要第二家三级医院院外会诊环节)认为确需市外转诊转院者,由所在科室向本院医保部门提出书面申请,需附病史摘要、转诊原因及院内会诊等资料;②医保办、分管院长对科室上报资料进行逐级审核,并将审核结果在当日反馈给科室;

2、转诊转院单的填写、上报:①经治医生按规范逐项填写《徐州市基本医疗保险市外转诊转院申请表》,不得漏项、缺项,完成后上报给院医保办、分管院长办理审批手续(2-3个工作日完成);②凡转入地为北京、上海、南京以外的非定点三级医院,经治医生需另附说明材料;③参保病人持《徐州市基本医疗保险市外转诊转院申请表》到市医疗保险经办机构备案,经备案后方可转外。④急诊抢救病例应先行转外,后及时补办有关手续。

(三)、报销

报销需提交的材料:

1、门诊费用:(1)门诊发票;(2)门诊病历(原件、复印件);(3)药品明细清单或处方及化价。

2、住院费用:(1)住院发票;(2)费用明细清单;(3)出院记录或出院小结;(4)发生门急诊转住院,还需提供:①当天的门诊病历原件及复印件;②门诊发票药品明细清单或处方;③检查、化验需要报告;④治疗需要主治医生手写治疗明细名称、价格。

注:

1、市外转诊转院住院起付标准每次为1200元。

2、申请人徐州市内的银行卡(存折)账号及本人二代有效身份证原件和复印件。

3、外出人员急诊抢救的,除上述材料外还需提供入院记录以及能支持急诊抢救病情的相关检查化验报告复印价。外伤的须附一份本人书写的详情情况说明(包括具体时间地点、外伤缘由、具体事发经过、其他涉及人事详情等等),以及相关行政执法部门、居委会、单位、学校等部门出具的有效情况证明。

4、票据、清单、病历资料复印件等需加盖医院公章。

5、参保人员如有需要,请预先复印上述材料留存。

八、徐州市市区城镇职工基本医疗保险的基金是如何筹集的

(一)、基本医疗保险费:由用人单位和职工共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的9%缴纳(单位职工工资高于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资300%的部分,不计入缴费基数;低于我市上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资60%的,以60%为基数缴纳。),在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳。

与用人单位解除劳动(人事)关系的人员,以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险时,可以按11%的比例缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇:也可以按6%的比例缴纳基本医疗保险费,享受住院(含家庭病床)医疗保险待遇,不划入个人账户资金,不享受门诊待遇。

(二)、大病医疗救助费:每人每年100元,由单位和职工各负担50元。参加职工基本医疗保险应同时参加大病医疗救助。

(三)、补充医疗保险费:由参保人员个人账户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集。

九、徐州市市区城镇职工基本医疗保险的基金是如何划分的?

    基本医疗保险金分为:统筹基金和个人账户。个人账户:个人缴纳的全部+单位缴纳基本医疗保险费的一部分(按参保人员不同年龄段、本人上年工资收入或养老金的一定比例)。个人账户划入比例:退休前,35周岁及以下2.5%、36周岁至45周岁2.8%、46周岁及以上3.7%;退休人员5%(低于500元者补足);70岁以上人员及建国前老工人6%(低于600元者补足)。80周岁(含)以上,低于800元者补足。

十、住院期间医保政策咨询,可至我院门诊大楼一楼联合办公处或徐州市医保中心咨询。

我院医保办电话:56029  56262  56272

徐州市医保中心电话:85800160   85805815  85805876

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