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徐州市职工(居民)医保市外转诊转院办 理 指 南

徐州市职工(居民)医保市外转诊转院办 理 指 南

2015/6/15 来源: 阅读:

一、文件依据

1、关于调整《徐州市城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法》的通知(徐人社发〔2013179号)。

二、办理条件

1、因疾病诊断或治疗需要,受本市技术和设备条件限制,经市内定点三级医院诊断仍不能解决者,由该医院负责转外市规定医院就诊。

2、转入医院原则上为北京、上海、南京三地的定点三级医疗机构。

3、市外转诊转院范围:因疾病诊断或治疗需要,受本市技术和设备条件限制者。急性传染病、精神病、截瘫患者原则上不得办理市外转诊转院。

三、    市外转诊转院办理流程。

1、科室申请:①经院内会诊(取消了以往转外就医需要第二家三级医院院外会诊环节)认为确需市外转诊转院者,由所在科室向本院医保部门提出书面申请,需附病史摘要、转诊原因及院内会诊等资料;②医保办、分管院长对科室上报资料进行逐级审核,并将审核结果在当日反馈给科室;

2、转诊转院单的填写、上报:①经治医生按规范逐项填写《徐州市基本医疗保险市外转诊转院申请表》,不得漏项、缺项,完成后上报给院医保办、分管院长办理审批手续(2-3个工作日完成);②凡转入地为北京、上海、南京以外的非定点三级医院,经治医生需另附说明材料;③参保病人持《徐州市基本医疗保险市外转诊转院申请表》到市医疗保险经办机构备案,经备案后方可转外。④急诊抢救病例应先行转外,后及时补办有关手续。

    3、已办理审批、备案的《徐州市基本医疗保险市外转诊转院申请表》,不需带往市外医院,在市外所发生的医疗费用,先由个人垫付,就诊结束后,携带其他相关资料到徐州市医保中心报销。

  四、费用报销   

需提交的材料:

1、门诊费用:(1)门诊发票;(2)门诊病历(原件、复印件);(3)药品明细清单或处方及化价。

2、住院费用:(1)住院发票;(2)费用明细清单;(3)出院记录或出院小结;(4)发生门急诊转住院,还需提供:①当天的门诊病历原件及复印件;②门诊发票药品明细清单或处方;③检查、化验需要报告;④治疗需要主治医生手写治疗明细名称、价格。

注:

1、市外转诊转院住院起付标准每次为1200元,且不参予市内起付标准累计。统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。

2、申请人徐州市内的银行卡(存折)账号及本人二代有效身份证原件和复印件。

3、外出人员急诊抢救的,除上述材料外还需提供入院记录以及能支持急诊抢救病情的相关检查化验报告复印价。外伤的须附一份本人书写的详情情况说明(包括具体时间地点、外伤缘由、具体事发经过、其他涉及人事详情等等),以及相关行政执法部门、居委会、单位、学校等部门出具的有效情况证明。

4、票据、清单、病历资料复印件等需加盖医院公章。

5、参保人员如有需要,请预先复印上述材料留存。

五、办理本省内异地联网结算卡

市外转诊转院就医所在地在江苏省内,且转诊转院所选择的医疗机构为江苏省异地就医联网结算定点医疗机构的,可在转往外地医院就医前办理下列业务,实现与我市医疗保险系统联网结算。

(一)申请:由申请人填写《徐州市基本医疗保险异地联网结算卡领取申请表》,携带21寸彩照,先至市医保中心服务大厅申请,再持身份证、已备案《申请表》至异地医保中心办理异地就医结算卡。

(二)结算:看病时同在本市内刷卡就医相同,个人只须负担属于个人支付部分。

六、再转院

办理市外转诊转院手续后,参保人员因疾病诊断或治疗需要,受所选择的定点医疗机构技术和设备条件所限,需到其它医疗机构诊疗的,只需由转出医院按卫生行政部门规定组织院内会诊,详述转诊转院理由,在病历上明确、规范记载,并提供盖有医院公章的转诊转院证明,不需到市医保中心办理任何手续。费用报销时携带相关报销材料和其选定医院的转诊转院证明即可办理。

七、未办理转诊转院手续的参保人员医疗费用报销

201421日起,定点医疗机构技术和设备条件具备,认为不需市外转诊转院,但参保人员要求或自行到外地进行治疗者,在市外发生的医疗费用,可直接到徐州市医保中心,按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。